桃青庵ふじさきファックスご注文用紙
☆こちらのフォームをプリントアウトして必要事項をご記入の上、当店までファックスして下さい。
☆商品代、送料などを記入いたしまして返信いたします。　　　　
☆お振込の場合は、ご入金確認次第、発送させて頂きます。
☆桃青庵ふじさきファックス番号　 0595-23-8320　/　電話番号　0595-21-0870　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ご依頼者様お名前 　
　　　　〃　　ご住所 　
　　　　〃　　お電話 　
　　　　〃　　F A X 　
　お届け先様お名前 　
　　　　〃　　ご住所 　
　　　　〃　　お電話 　

お届け日指定
無し・あり(　　　日)
お届け時間指定
無し　・ 午前
午後・６時以降
お支払い方法
お振込・代金引換
お振込の場合は振込手数料を代金引換の場合は代引手数料のお支払いをお願い致します
商品名
個 数
単 価
金 額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
合 　計
　　　　　　　　　　　　　　　
質問・ご要望記入欄
　
TOPに戻る